國家醫(yī)保局日前發(fā)布《關于開展個人醫(yī)保云建設試點申報工作的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，為貫徹落實《國務院關于深入實施“人工智能+”行動的意見》和《國務院辦公廳關于加快場景培育和開放推動新場景大規(guī)模應用的實施意見》，創(chuàng)新醫(yī)保管理工作方式，推動人工智能等新技術在醫(yī)療保障領域的深度融合與有序應用，探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式，決定開展“個人醫(yī)保云”建設試點申報工作。

《通知》提出，將以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎，以數(shù)據(jù)要素為核心驅動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應用、多方賦能”的建設路徑，構建省（市）域個人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應用多維度的個人醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，精準繪制包含個人醫(yī)保健康檔案、財務檔案、信息檔案等的個人醫(yī)保畫像，并將其轉化為參保人可享、可感的智能化服務，為發(fā)展新型醫(yī)療服務、智慧養(yǎng)老、健康保險等產(chǎn)業(yè)提供支撐，為全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展積累經(jīng)驗。

通過試點，形成一批架構科學、數(shù)據(jù)鮮活、應用實效顯著的個人醫(yī)保云建設與運營模式。堅持穩(wěn)中求進、急用先行，鼓勵試點地區(qū)在筑牢數(shù)據(jù)與安全底座的前提下，優(yōu)先推動業(yè)務流程清晰、技術路徑成熟、群眾感知明顯的服務場景快速落地，形成可示范、可推廣的階段性成果。在此基礎上，穩(wěn)步拓展全時（院內精準時點數(shù)據(jù)與院外日常生活中健康數(shù)據(jù)等）、全域（跨區(qū)域就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)等）、全維（各維度健康數(shù)據(jù)如體檢機構、健康傳感器數(shù)據(jù)等）、全生命周期（從出生到老年全階段健康數(shù)據(jù)等）醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造一批示范性強的“人工智能+醫(yī)療保障”應用場景，促進“醫(yī)保+”產(chǎn)業(yè)生態(tài)協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)保精細化管理水平和參保個人健康獲得感。

《通知》明確了試點內容。試點地區(qū)應緊密圍繞總體目標，結合本地數(shù)據(jù)基礎、技術條件和業(yè)務需求，提出具有創(chuàng)新性、可行性的建設方案。重點內容包括但不限于：

（一）夯實數(shù)據(jù)基礎，繪制個人醫(yī)保畫像

深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理?；谌珖y(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區(qū)域內定點醫(yī)藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業(yè)務數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化數(shù)據(jù)質控與治理機制，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整。

拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)來源。依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)。重點對接處理可穿戴設備、家庭智能監(jiān)測設備、體檢機構數(shù)據(jù)等，促進“院內就醫(yī)結算時點數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時期數(shù)據(jù)”的有效融合。

構建動態(tài)多維畫像。運用數(shù)據(jù)分析技術，為參保人構建多維度個人畫像，并動態(tài)更新。包括個人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風險提示與就醫(yī)參考；個人醫(yī)保財務檔案，集成參保繳費、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫(yī)療保障建議；個人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關系、信用記錄等，支撐服務關聯(lián)與信用體系建設。同時，基于上述個人醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)分析技術，為參保人提供個人醫(yī)保畫像綜述，全面總結享受醫(yī)療保障服務的情況，提出個性化健康建議。

（二）探索賦能場景，推動典型應用落地見效

鼓勵地方結合自身優(yōu)勢，積極探索，特別是在業(yè)務流程優(yōu)化和提升群眾就醫(yī)便捷度方面率先形成服務能力。方向可包括但不限于：推進智能化醫(yī)保服務。探索醫(yī)保智能客服、就醫(yī)引導、保障方案優(yōu)化、與商?？焖倮碣r、工會互助、慈善救助銜接等服務。提升全流程就醫(yī)體驗。依托醫(yī)保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結算等關鍵就醫(yī)節(jié)點的實時信息通知與狀態(tài)查詢服務，并通過醫(yī)保碼實現(xiàn)身份驗證、業(yè)務辦理與醫(yī)保結算等功能銜接。開啟全生命周期健康管理?；趥€人醫(yī)保健康檔案，為參保人提供慢病管理、健康監(jiān)測、風險預警等健康促進服務。探索數(shù)據(jù)賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在合法合規(guī)、安全可控和嚴格脫敏的前提下，探索為醫(yī)工結合、AI賦能、醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險、智慧養(yǎng)老、健康管理等產(chǎn)業(yè)提供匿名化、群體性的數(shù)據(jù)洞察與分析服務，促進產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新。

（三）筑牢安全防線，健全醫(yī)保協(xié)同治理體系

健全安全隱私保護體系。嚴格執(zhí)行網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)安全與個人信息保護法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護與權限管理體系。建立協(xié)同運營機制。探索建立與相關部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與業(yè)務協(xié)同流程。明確與各服務渠道合作方的權責邊界、服務標準與運營規(guī)則。

《通知》明確試點時間為2026年2月至2026年12月。國家醫(yī)保局將針對試點加強跟蹤指導與技術支持。鼓勵試點地區(qū)在實施過程中，對條件成熟的場景加快部署，盡早讓群眾受益。